Ny kritik av somna-själv-metoden

Sedan jag för snart tjugo år sedan först beskrev hur man på bästa sätt genomför somna-själv-metoden har jag utsatts för mycken kritik. Gemensamt för kritiken är att den aldrig bygger på några fakta utan endast handlar om tyckanden och troenden. Sådant är svårt och oftast meningslöst att bemöta och jag har med åren gjort det alltmer sällan.

På de flesta föräldrasajter skrivs regelbundet upprörda inlägg av föräldrar som anser att jag är grym och okänslig eftersom de tror att barn tar skada av att vid några enstaka tillfällen protestera utan att få annan tröst än lugnande tilltal. Många hänvisar då till min välkände kollega Lars H Gustafsson som i alla år hävdat just det.

Att jag nu hösten 2009 inför denna länk på hemsidan är en följd av att somna-själv-metoden debatterats i de senaste numren av Barnläkarföreningens tidskrift ”Barnläkaren”. Där måste inläggen vara mycket korta och jag utnyttjar nu min möjlighet till ett utförligare svar på den där framförda kritiken. Hela debatten kan tänkas vara av intresse även för föräldrar som är intresserade av både fakta och troenden.

Upprinnelsen till debatten var att Lars H Gustafsson på sin blogg i mars anklagade mig för att bryta mot FN:s barnkonvention när jag råder föräldrar att inte ta upp barnet ”så snart det blir ledset på allvar”. En sådan offentlig beskyllning, framförd av en kollega som många tror på, kunde jag inte låta stå oemotsagd. Hela Gustafssons inlägg finns för den intresserade på
http://larsh.wordpress.com/2009/03/06/femminutersmetoden-en-form-av-timeout/ och mitt svar på  http://larsh.wordpress.com/2009/03/page/2/  

(Detta svar är tyvärr raderat från webbplatsen. Däremot finns kommentarer om att metoden är samma som nazisterna använde för att ta över Tyskland kvar. Detta säger något om graden av nyansering i kritiken. /Klas Eckerberg, 2013-10-13)

Vaknar små barn av mardrömmar?

Gustafsson hade bland annat skrivit ”Personligen har jag aldrig riktigt förstått varför det ska vara så viktigt att lära barnet att somna själv .” (Skälet är ju att barn som inte lärt sig det vaknar oftare på natten och behöver hjälp att somna om). I mitt svar skrev jag då ”att Lars inte förstått detta framgår klart av det han skrivit om spädbarns nattuppvaknanden i ’Leva med barn’ sid.98”. Där vill han få läsaren att tro att enda anledningen till att små barn kan vakna så ofta är otäcka drömmar och att de då alltid behöver tröstas. Jag påpekade att all sömnforskning på barn talar för att spädbarn inte kan drömma otäcka drömmar.

Gustafsson gav till detta endast den ironiska kommentaren ”Berndt kallar mig okunnig” och berättade att bakom skrivningen i ”Leva med barn” numera också står en medförfattare, Eva-Marie Köhler, barnhälsovårdsöverläkare i Malmö. Det var en nyhet för mig. Att en barnhälsovårdsöverläkare både sprider felaktig information om sömn­problem och dessutom aktivt avråder föräldrar att lösa familjens sömnproblem med den enda metod som har dokumenterad effekt, som man gör i boken, är en annan sak än att en privatläkare som Gustafsson gör det. Det måste diskuteras professionellt.

Jag skrev följaktligen en debattartikel i ”Barnläkaren” nr 3 i år. Alla artiklar i Barnläkaren kan numera läsas på nätet – gå in på www.barnlakaren.se. Artikeln står på sid. 23 (sid.25 på nätet). I Barnläkaren kom man inte undan med någon ironisk kommentar utan författarna tvingades medge sin okunnighet: ”tack, Berndt, för ditt påpekande om spädbarns drömmar! Vi lovar att göra en grundlig översyn av sömnkapitlet inför nästa upplaga.” Hela svaret finns i Barnläkaren nr 4 sid. 22 (24 på nätet).

I svaret sade sig Gustafsson och Köhler vara kritiska till min metod, nu dock med inskränkningen ”åtminstone om den får karaktär av standardmetod i rådgivningen kring barn med sömnsvårigheter”.  Det var inte brist på evidens utan ”etiska aspekter, liksom värnandet av barnets rättigheter, som är grunden för vår tveksamhet”. ”Medan föräldern tvingas döva sin naturliga föräldrainstinkt berövas barnet sin känsla av värdighet och värde.”

Vilka är barnets rättigheter?

I svaret sade de sig också välkomna ”en fördjupad diskussion om rådgivning vid sömnsvårigheter hos barn med beaktande av både medicinska, psykologiska, etiska och barnrättsliga aspekter”. När jag hörsammade detta och skickade in nedanstående synpunkter fanns emellertid inte plats för dem i Barnläkaren, varför de följer här:

”Till barns rättigheter hör enligt mitt förmenande rätten att växa upp i en välfungerande familj, om denna möjlighet finns. Om man i likhet med Lars H Gustafsson och Marie Köhler direkt avråder föräldrar från den enda dokumenterade metoden att få barn att sova, när hela familjen sviktar under sömnlöshetens ok – ja, då kränker man barnets rättigheter.

Barnet har ingen rätt att få sin vilja fram om detta leder till att föräldrarna sviktar i sin föräldraroll. Det är stor risk för det om föräldrarna lyder råden i ’Leva med barn’, där de uppmanas att sova i skift på nätterna om barnet inte tröstas av vaggvisor mitt i natten.

Dessa råd illustrerar den stora svagheten i Gustafssons ensidiga fokusering på just barnets rättigheter. Han har lätt att sätta sig in i hur ett litet barn kan känna – men råden tyder knappast på samma förståelse för hur föräldrarna känner. Barn och föräldrar utgör ett system där alla delar måste må bra för att barnen ska må bra.”

Hjärnan utvecklas – ett känsligt ämne

Vilka belägg har Gustafsson och Köhler för att ”barnet berövas sin känsla av värdighet och värde”? De själva skulle kanske göra det men små barn reagerar annorlunda – så vist har naturen och evolutionen inrättat det. Barn som lärt sig somna enligt somna-själv-metoden är från den första morgonen dokumenterat gladare, piggare, tryggare och mer samarbetsvilliga än de tidigare varit. Det skulle inte Gustafsson och Köhler ha varit i barnets situation – det medges gärna men saknar helt intresse i sammanhanget.

Att små barn inte reagerar som vuxna beror på att deras hjärnor ännu inte är färdigutvecklade. Denna enkla sanning vill Lars H Gustafsson inte höra – se hans första inlägg på sin blogg! Att barn inte alltid ska behandlas som vuxna betyder inte att de är mindre värda.

Även drömhjärnan utvecklas

I senaste numret av Barnläkaren, nr 6/2009, tar Gösta och Malin Alfven åter upp frågan om små barns drömmar. Gösta är välkänd barnläkare, författare till en utomordentlig bok om barn och psykosomatik, och Malin lika välkänd barnhälsovårdspsykolog som ofta uttalar sig om sömnproblem.

De ifrågasätter mitt påstående att riktigt små barn inte kan drömma eftersom de själva gjort en studie på förskolebarns drömmar. Jag hänvisar till deras artikel och min kommentar i samma nummer. Detta är en kritik av annan klass än Gustafssons eftersom man har forskningsfakta att diskutera och inte bara tyckanden och troenden. De hävdar inte heller att mardrömmar skulle vara en vanlig orsak till nattuppvaknanden hos spädbarn – bara att det sannolikt kan inträffa.

Mot deras resonemang kan dock anföras att vi numera vet att REM-sömn inte i sig ger upphov till drömmar, vilket man länge trott och vilket makarna Alfvén fortfarande verkar tro. I så fall skulle man drömma som mest under fosterlivet då REM-sömn är som vanligast.

Först för nio år sedan kunde den engelske drömforskaren Mark Solms på ett övertygande sätt visa (1) vad barnsömnforskarnas nestor David Foulkes för länge sedan förutspått (2), nämligen att REM-sömn inte betyder att man drömmer.

Däremot har REM-sömnaktiviteten i hjärnans äldsta delar oftare än non-REM-sömnaktiviteten förmåga att utlösa eller trigga drömmar. Dessa drömmar bildas dock i helt andra, klart definierade delar av hjärnan, belägna i hjässloben. Det är i hjässloben som alla sinnesintryck från ögon, öron, hud och rörelseapparat samordnas så att vi kan skapa en inre bild av vår plats i omgivningen. I vaket tillstånd en relativt sann bild, i sovande en massa fantasibilder.

Förutsättningen för drömmar är alltså att dessa främre hjärnområden är utvecklade. Att de utvecklas och fungerar bättre och bättre under hela uppväxten förklarar varför drömmar blir allt vanligare. Rimligtvis fungerar de ännu sämre hos ett spädbarn eller foster än hos en treåring, som endast kan ha glesa, kortvariga bilder i drömmen, som i den åldern alltid saknar handling. Att drömmar inte är orsak till täta nattuppvaknanden verkar både Alfvéns och jag vara överens om.

Denna relativt nya kunskap om drömmar är nu allmänt accepterad av sömnforskare (3).

Tar ängsliga barn skada?

Alfvéns stöder mig såtillvida att de skriver att somna-själv-metoden med rätta är väl använd i dag. Men de gör en reservation för ”barn som skriker ångestfullt” vid läggning eller uppvaknanden.  Någon förklaring till varför inte också dessa barn skulle kunna lära sig att somna själva utan att ta skada ger de dock inte. Min studie tydde ju på att det var just dessa barn som hade mest att vinna på det. De barn som av föräldrarna hade skattats som otryggare än genomsnittet var de barn vars trygghet med sig själva ökade mest – se Om utvärderingen.

Att en del barn är och låter litet ängsligare beror nästan alltid på att de ännu inte fått chansen att lära sig hantera sina känslor själva. Barn har olika lätt för det beroende på olika ärvda temperament eller personlighetsdrag. Men det handlar också om olika möjligheter till träning. Har man föräldrar som tror att man bryter mot FN:s barnkonvention om man inte tröstar dem omedelbart vid varje tecken på rädsla – ja, då lär sig barnet att det tydligen är farligt att vara rädd eftersom mamma eller pappa kommer springande så fort jag blir det.

Jag har träffat många skolbarn som fortfarande är rädda för att bli rädda men snabbt blivit av med den rädslan sedan de övertalats att lära sig somna själva (se Insomningssvårigheter hos skolbarn). Några har varit skolvägrare som börjat gå till skolan bara efter denna ordination. Mer än hälften av alla lågstadieskolvägrare jag träffat har fortfarande fått någon form av hjälp att somna på kvällarna och kommit till föräldrarna på natten.

Separationsängslan är särskilt vanligt under några utvecklingsfaser som jag skrivit om på hemsidan (”separationsfasen” och ”närmandefasen”) och jag ger rådet att då först träna separation på dagarna innan man lär barnet somna själv på kvällen. Men det gör jag inte för att jag tror att barnet skulle ta någon skada av det utan enbart för att göra inlärningsprocessen lättare. Vi vet ju att ängslan går över efter ett tag – bättre att vänta till dess.

Men sitter separationsängslan i efter dessa perioder har barnet inte fått tillräcklig dagträning. Om föräldrarna inte orkar med barnets nattuppvaknanden finns det då ingen anledning att inte lära barnet somna själv även om det låter ängsligt. Man får kanske låta barnet bli extra trött före läggningen de första kvällarna så att det inte orkar uppleva sin ängslan mer än 20-30 minuter. Barnet lär sig ändå snabbt att ”fast jag var så rädd gick det bra ändå”. Det är upprepade sådana erfarenheter som gör barnet tryggare med sig själv och inte alltför beroende av föräldrarna.

Många tror att det är svårare att lära ängsliga barn somna själva men som framgick av min utvärdering var det snarast tvärtom. Det var de oräddaste barnen som protesterade mest. Jag vet inte hur många ängsliga barn jag mött som redan efter några kvällar blivit av med sin överdrivna ängslan. Det är sådana erfarenheter som gjort att jag så övertygande kan försäkra de ofta lika ängsliga föräldrarna att deras barn inte kommer ta skada av att protestera utan att tas upp och kramas om.

Men har man som läkare eller psykolog aldrig gjort sådana erfarenheter för att man aldrig vågat ge de råden, kan man förstås inte förmedla någon trygghet till föräldrarna. Min fru Britta, som gjort samma erfarenheter som jag, uttryckte det en gång så här: ”Det är som jag har en gåva som jag först ger till föräldrarna och som föräldrarna sedan ger till barnet”. Gåvan är tillit till osäkra föräldrar– ”jag vet att du klarar det här” men också ”detta är inte farligt”. Först när terapeuten kan förmedla det till föräldrarna kan dessa förmedla de känslorna till barnet.

Det dagliga samspelet kan skada – inte enstaka händelser

En bok som jag verkligen rekommenderar alla barnpsykologer, barnläkare och föräldrar som är mer intresserade av fakta än av troenden är ”Kärlekens roll. Hur känslomässig närhet formar spädbarnets hjärna” (4). Den är skriven av den engelska psykologen Sue Gerhardt som inte bara har lång erfarenhet av terapeutiskt arbete med småbarnsfamiljer. Hon har också i boken redovisat den forskning som finns om hur barnets hjärna successivt utvecklas i samspel med omgivningen.

Gång på gång redovisas forskning som visat att det är kvalitén på det dagligt återkommande samspelet med främst föräldrarna som formar barnets hjärna de första levnadsåren. Enstaka händelser sätter inga spår alls, såvida de inte är så traumatiska att de ger så kallat posttraumatiskt stressyndrom, till exempel sexuella övergrepp eller svår misshandel.

Så här skriver Sue Gerhardt: ”Det är de återkommande och typiska erfarenheterna som strukturerar barnets hjärna – det skapar grundläggande känslokategorier […] Om en erfarenhet inte är återkommande behöver den inte kommas ihåg, eftersom den inte kan användas till att förutse något.” (sid. 57)

Och några sidor därefter: ”Förmodligen är orsaken till att vi inte kan minnas vår tidigaste barndom, att den dorsolaterala hjärnbarken och dess länkar till hippocampus ännu inte hade utvecklats fullt ut vid den tidpunkten. Kanske beror det på att händelser så tidigt i det individuella livet inte är så viktiga som den gradvisa framväxten av mönster och form ur det dagliga myllret av vardagligt liv.”

Det är just det dagliga, vardagliga livet som blir bättre om vi bara vågar låta barnet protestera några minuter under några kvällar utan att ge annan tröst än lugnande, bestämda tilltal då och då. Jag är inte den enda som visat det – det finns många betydligt mer sofistikerade studier om detta, bland annat med videofilmning av mor-barnsamspel. Man har bara kunnat registrera positiva effekter på samspel och beteenden, aldrig några negativa.

Jämför det Sue Gerhardt skriver om små barns minnen av enstaka episoder med det Lars H Gustafsson påstod på sin blogg: ”Numera vet vi att också små barns minnen lagras på djupet och kan få betydelse långt fram i livet”. Han vill ge sken av att han vet något som andra inte vet. I själva verket är det tvärtom. Det han tror trodde man på femtiotalet – inte nu. Då var det inne med primalskrikterapier då vi bearbetade våra förlossningsupplevelser – det tror ingen numera på.

Det Sue Gerhardt skriver om att händelser, som inte är återkommande, inte sätter spår i hjärnan gäller givetvis också ängsliga barn. Men det är inte det första vi tänker på när vi ser och hör ett ängsligt barn skrika. Då styrs vårt tänkande i stället av våra känslor, våra instinkter, som säger att vi ska ta upp och trösta barnet. Men jag menar att som professionell måste man ha förmågan att också reflektera över sina känslor.

Våra instinkter, våra genetiskt inbyggda känslosvar på vissa situationer, härstammar från vår tid i Afrika. Då ledde de oss nästan alltid rätt. I en helt annan miljö med helt andra faror och hot mot vår hälsa kan de leda oss fel. Lars H Gustafsson har alltid hävdat och fortsätter att hävda att vi aldrig ska ”döva vår naturliga föräldrainstinkt”, som han skrev i Barnläkaren.  ”Den rösten är viktig att upptäcka, utveckla – och följa!” skriver han i sitt bloggangrepp mot mig.

Jag kan gott erkänna att jag blir provocerad av sådant här populistiskt trams. Lars H Gustafssons ifrågasättande av evolutionsteorin, av modern hjärnforskning och av psykologisk forskning går hem i många stugor. ”Det är klart vi skall trösta barn som skriker – det förstår väl vem som helst!”. Hans agerande i sömnfrågan skiljer sig inte mycket från Anna Wahlgrens – hon skördar också många poäng på att ifrågasätta vetenskapen.

Lars H Gustafsson rekommenderar på sin blogg det sovsätt som är det naturliga i andra kulturer: ”Här är det tvärtom snarast självklart att spädbarnet får somna i en famn och att man sedan samsover med barnet under de första åren. Och ett litet barn som vaknar och skriker tas genast om hand, ammas eller tröstas på annat sätt”. Att samsovning första halvåret ökar risken för plötslig spädbarnsdöd (nota bene bara i vår kultur, inte i naturfolkens!) bekymrar honom lika litet som Anna Wahlgren, när hon rekommenderar att barnet ska ligga på mage.

Jag poängterar särskilt i bägge broschyrerna att det endast är när barnet skriker i samband med somna-själv-inlärningen som man inte ska trösta det. ”När barnet skriker av andra anledningar fortsätter man självklart som förut att trösta och hjälpa det” står det. Somna-själv-metoden handlar alltså om enstaka händelser i Sue Gerhardts mening. Den skadar aldrig barn om man följer broschyrerna.

Och jag påpekar gång på gång, både i broschyrerna och på hemsidan, att det bara är när barnets nattuppvaknanden blivit ett problem för familjen som somna-själv-metoden oftast är den enklaste och för alla parter skonsammaste lösningen.

Referenser

2013-10-17

Till startsidan