Insomningssvårigheter hos skolbarn

Sömnbrist och sömnproblem har under de senaste decennierna blivit allt vanligare i den vuxna befolkningen. I skolåldern är det nästan bara bland tonåringarna som man ser klart otillräcklig sömn. Då är detta å andra sidan ofta ett stort problem.

I alla skolåldrar är insomningssvårigheter det vanligaste problemet. Många yngre skolbarn har ännu inte lärt sig somna själva, och då vaknar de förstås ofta på nätterna. Men det är främst tonåringar som drabbas av stora svårigheter att somna på kvällarna.

Tonåringar kan också söka skolläkaren för nattuppvaknanden med svårighet att somna om. Då är det oftast depressioner eller kronisk stress som är orsaken. Detta avhandlas inte här.

Barn kan också få otillräckligt med sömn för att sömnkvalitén är försämrad. Då handlar det oftast om snarkning eller andra andningshinder under sömnen. Vare sig detta leder till perioder av försämrad syresättning i hjärnan eller inte, kan det förhindra den viktiga djupsömnen. Dagtrötthet i kombination med snarkning eller munandning under sömnen bör därför alltid utredas. Inte heller dessa problem avhandlas här.

Hur mycket behöver skolbarn sova?

Sömnbehovet varierar så mycket mellan olika människor att det är svårt att ge annat än ungefärliga medelvärden. De första skolåren sover barn kring 10 timmar per natt, i tonåren 1-2 timmar mindre.

Visar barnet inga trötthetstecken på dagarna behöver man förstås inte oroa sig även om det sover någon timme mindre än genomsnittet. Verkar barnet trött fast det sover mer än genomsnittet har man däremot anledning ta reda på orsaken.

Om vi behöver mer eller mindre sömn än genomsnittet beror på vilka gener vi ärvt av våra föräldrar.

Första skolåren

Hos barn som nyss börjat skolan stöter jag ofta på insomningssvårigheter men mer sällan på svårare sömnbrist hos barnen. Det brukar antingen handla om barn som lagts i sängen för tidigt eller barn som aldrig fått lära sig att somna utan någon form av hjälp.

Fortfarande finns det föräldrar som tror att alla barn mår bäst av att lägga sig vid en viss tid varje kväll och att den tiden är klockan åtta för en sjuåring. Men det finns många sjuåringar som inte behöver somna förrän mellan nio och tio för att vakna tillräckligt utvilade vid sjutiden på morgonen. Att tvinga dem i säng klockan åtta eller halv nio leder bara till problem.

Jag brukar i sådana fall råda föräldrar att inte lägga barnet före den tid barnet brukar somna, även om det skulle vara efter klockan tio. Då först får barnet uppleva att det är lätt att somna. Därmed blir det inte sällan lättare att så småningom få barnet att somna litet tidigare. Sällan mottas mina råd lika entusiastiskt av barnen som vid dessa tillfällen!

Sjuåringar som fortfarande inte lärt sig att somna själva är inte alltid lika entusiastiska vid första besöket men däremot vid återbesöket. Förvånansvärt många förstaklassare vill fortfarande ha någon förälder bredvid sig vid insomnandet och säger då gärna att de är mörkrädda. Det tar lång tid att somna och barnet vaknar ofta senare på natten och måste då ha en förälder hos sig igen.

Det brukar vara lätt att få med sig både skolbarnet och föräldrarna på att lära barnet somna själv, när jag berättar hur snabbt det brukar gå. Även barn inser att så länge man undviker att göra det man är rädd för – i detta fall ligga ensam i mörker – förblir man rädd för det. Först när man gång på gång fått uppleva att inget farligt händer försvinner rädslan. Att det inte är farligt att vara rädd går alla barn med på efter en stunds eftertanke.

Familjen får min broschyr ”Att lära barn sova” och vi kommer gemensamt överens om hur mycket sovrumsdörren ska vara öppen första kvällarna och var föräldrarna ska vara. Hos skolbarn är det ofta inte nödvändigt att föräldern sitter i en stol utanför dörren, som det står i broschyren.

Släckt i sovrummet ska det alltid vara – nattlampor är ett otyg som bara leder till sämre sömn och kvarstående mörkrädsla. Det är för mig obegripligt att andra sömnrådgivare rekommenderar nattlampa, eftersom det ju för barnet fungerar som ett bekräftande av att det är farligt med mörker. Barnen är alltid stolta och nöjda när de på återbesöket berättar att mörkerrädslan är borta.

Att få barnet att gå med på detta är förstås betydligt lättare för en läkare än för föräldrarna ensamma. Jag berättar att jag kommer ringa upp nästa dag och det hjälper både barn och föräldrar att göra sitt bästa. Det brukar bara behövas något telefonsamtal till och sedan ett återbesök, då barnet åter får beröm för att han eller hon klarade av det hela.

Praktiskt taget alla barn klarar detta, oftast inom loppet av en vecka. Sedan somnar de snabbare än tidigare, eftersom de höll sig vakna så länge som möjligt för att kolla att inte föräldern gick därifrån. Och de lär sig lika lätt att somna om på natten utan att väcka föräldrarna.

Tonåren

I samband med pubertetsstarten blir alltfler barn vad man kallar ”kvälls-människor”. Den tidigare kvällströttheten försvinner och ersätts av morgontrötthet, även när de fått sova ut. Mer om detta finns för den intresserade att läsa under dygnsrytmen. Andelen utpräglade kvällsmänniskor i befolkningen ökar brant upp till tjugoårsåldern, för att sedan långsamt sjunka.

Det är framför allt dessa tonåringar som kan få stora svårigheter att somna i tid på kvällarna. Vi lever numera i en kultur som alltmer anpassats till just kvällsmänniskor men som samtidigt orsakar deras sömnproblem. Deras inre klockor hamnar lätt i otakt med naturens, skolans och arbetslivets dygnsrytm.

Kort sammanfattat har vi i hjärnan en ”inre klocka”, som helt styr vår dygnsrytm. Först när den signalerar morgon vaknar vi, och en kvällsmänniska kan inte somna innan klockan signalerar natt, även om hon försöker. Problemet är att klockans ”dygn” hos de flesta människor är litet längre än 24 timmar. Om man har en inre klocka som behöver mer än 24 timmar för att gå ett dygnsvarv, måste den varje dag ställas fram, ruckas framåt, för att komma i takt med naturens klocka.

De flesta människors inre klocka måste alltså varje morgon ”ruckas” litet framåt för att i rätt tid på kvällen hjälpa oss att somna. Deras klockor är skapta för att fungera i samarbete med det litet blåaktiga morgonljuset utomhus.

Ju tidigare på efternatten eller morgonen som man får ljus i ögonen, ju lättare låter sig vår inre klocka ruckas framåt. Får vi däremot ljus i ögonen sent på eftermiddagen eller på kvällen, ruckas vår klocka bakåt. Och det är vad vi fått mer och mer av sedan Thomas Edison uppfann glödlampan. Har klockan väl ruckats några timmar bakåt kan man inte somna före midnatt, även om man lägger sig tidigt.

Eftersom ungdomar numera har så många roliga och intressanta sysselsättningar på kvällarna att välja mellan, har problem med så kallad försenad sömnfas blivit mycket vanligare än för bara en generation sedan. Vanlig rumsbelysning eller ljuset från dataskärmen har visat sig tillräckligt för att rucka den inre klockan bakåt. Det sena messande och chattande, som blivit allt vanligare, gör också att ungdomar inte vill somna även om de kanske är trötta.

En lika viktig orsak till att insomningsproblemen ökat är att ungdomarna inte utsätts för tillräckligt mycket morgonljus. Förr i tiden fick man gå eller cykla till skolan, vilket effektivt ruckade klockan litet framåt sex dagar i veckan större delen av året. Numera utsätts barnen för mycket litet dagsljus under skolveckan. Det både svagare och varmare ljuset från glödlampor påverkar inte vår inre klocka lika kraftigt som det blåa morgonljuset utomhus.

Till skolan åker barnen ofta i bil eller buss. Många fortsätter sova i den. När de kommer upp i den ålder då de verkligen behöver vara utomhus varje förmiddag, slipper de det om de inte vill. Det är bara låg- och mellanstadiebarnen som ska ut på rasterna och de har inte hunnit bli kvällsmänniskor än. I denna fråga tolkas elevdemokrati i högstadiet som att eleverna bestämmer. Den tolkningen tycks vara viktigare än ungdomarnas hälsa.

Många ”kvällsungdomar” får ändå så pass mycket ljus i ögonen varje skoldagsmorgon att de lyckas rucka sin inre klocka 10-15 minuter framåt varje dag. För varje kväll efter söndagen brukar många elever notera att de kan somna litet tidigare än kvällen innan.

Men på helgerna går de flesta miste om hela denna sömntidsvinst. Dels är de då ofta uppe mycket längre än vanligt – långt in på nattimmarna – dels sover de ut på lördagen och söndagen. De har mycket sömnskuld att ta igen, så det är lätt att sova långt in på eftermiddagen. Går man utomhus först sent på eftermiddagen ruckar dagsljuset den inre klockan ännu mera bakåt. Det är inte svårt att rucka klockan flera timmar bakåt på en helg. Då blir det åter lika svårt att somna före midnatt på söndagskvällen som föregående vecka.

Hur man kan rätta till försenad sömnfas

Många verkar numera tro att det är normalt för tonåringar att sitta uppe vid datorn långt in på kvällen, sova till eftermiddagen på helgerna, och vara jättetrötta på dagarna. Men även om det blivit vanligt är det inte normalt. Det påverkar både minnes- och koncentrationsförmågan och utgör en form av kronisk stress, som är starkt bidragande till att depressioner i tonåren blivit så vanliga.

En tonåring hamnar lätt i en skadlig cirkel om han eller hon tillåts sköta sin sömn och sin skolgång själv. Har man en stor sömnskuld kvar när väckarklockan ringer och varken hjärnan eller kroppen i övrigt fått några väckningssignaler från den inre klockan, då somnar man lätt om. Man kommer för sent, man börjar stanna hemma för huvudvärk, man kommer efter i skolarbetet, man får allt svårare att ta igen när inlärningen går sämre, man blir mer irriterad, man får lärare och föräldrar emot sig, man blir deprimerad, lektionerna blir alltmer motbjudande, man börjar skolka.

Det här ett mönster jag ofta träffat på som skolläkare. Många av dessa elever har en medfödd personlighet som gör att de har litet svårt att koncentrera sig och kanske lätt ger efter för sina impulser och går på litet högt varv. Dessa så kallade ADHD-drag förstärks av sömnbristen. Risken för depressioner som följd är också större hos dessa elever.

De flesta eleverna med insomningsproblem har dock bra stöd av föräldrar och kan kämpa länge med sin skolgång innan de söker för huvudvärk eller depressiva symptom. Många fångas upp av skolsköterskornas hälsosamtal och behöver inte ha andra dagsymptom än trötthet och koncentrationsproblem.

Hur hjälper man dem då? Vad man ska göra är att få dem att utnyttja de funktioner som kan rucka deras inre klocka framåt och undvika dem som ruckar den bakåt. Det innebär:

så mycket ljus som möjligt varje morgon så tidigt som möjligt,
mycket dagsljus hela dagen fram till tidig eftermiddag,
så litet ljus som möjligt på kvällen,
så regelbundna sömnvanor som möjligt,
allmänna råd om sömnhygien m.m.,
i svårare fall en melatoninkapsel tidigt på kvällen.

1. Ljus på morgonen

På vintern kan man ju inte utnyttja det bästa ljuset, nämligen naturens morgonljus. Då kan man skaffa en dagsljuslampa eller dagsljusskärm, som man tänder så snart väckarklockan ringer och som man tar med sig till frukostbordet. Ungdomarna får vintertid mindre dagsljus även senare på dagen, vilket visat sig öka känsligheten för morgonljus. Minst 15 minuter, helst längre, bör man sitta vid lampan. Bra sådana kostar numera under tusen kronor och är en verkligt bra investering i hälsa.

Man kan också köpa en så kallad gryningssimulator. Det är en lampa som ställs bredvid sängen och som börjar lysa litet svagt 90 minuter före väckarklockans ringning och sedan allt starkare. Även om bara 5 % av ljuset tränger genom ögonlocken tyder studier på att den inre klockan kan ruckas litet framåt av detta. Många känner sig i alla händelser mindre trötta vid uppvaknandet. Köp en som vid full styrka fungerar som vanlig dagsljuslampa att ta med till frukostbordet.

När det börjar bli ljust på morgonen ska man förstås utnyttja det ljuset om man kan. Man utnyttjar gryningsljuset genom att inte dra för rullgardinerna. Att gå eller cykla till skolan är det bästa. Men även senare på förmiddagen har uteljuset viss effekt. Enstaka tonåringar klarar att ta ansvar för sin hälsa och gå ut på rasterna men man får kanske ha förståelse för att grupptrycket får de flesta att stanna inne.

Dagsljus inte bara ruckar våra inre klockor, det gör oss också piggare på dagarna. De ljuskänsliga celler i ögonbottnarna, som påverkar vår inre klocka, har också direktförbindelser med andra delar i hjärnan, som aktiverar oss. Det är olyckligt att många skolledningar gått med på att stryka de obligatoriska utomhusrasterna, som säkerligen bidrog till att förbättra inlärningsförmågan hos många elever.

Det finns sedan länge studier som visat att dagsljusbelysning i skolsalar gjort elever både piggare och friskare. I en sådan, gjord i Tyresö men tyvärr opublicerad, tydde blodprov på att elevernas sömnfaser också genomsnittligt tidigarelagts. Vi kan bara hoppas att den pågående övergången till LED-belysning också medför att alla landets skolor får dagslusliknande belysning. Jag har svårt att tänka mig att någon annan åtgärd skulle kunna förbättra svenska elevers inlärningsförmåga mer.

2. Mycket ljus hela dagen fram till tidig eftermiddag

Det har visat sig att man blir känsligare för kvällsbelysningens fasförsenande effekter om man får för litet dagsljus under dagen. Det betyder alltså att om man varit mycket utomhus under dagen ruckas den inre klockan inte lika mycket bakåt, när man sitter framför datorn på kvällen. Dagsljuset, som är blåare än inomhusbelysning, har också en direkt uppiggande effekt.

En ganska färsk studie har visat att skolbarn under vår och höst får mera dagsljus sent på eftermiddagarna än under vintern, då det ju är mörkt vid den tiden. Detta visade sig vara kopplat till en försening av sömnfasen. Kanske bör man bära solglasögon utomhus på eftermiddagen om man är benägen att få försenad sömnfas. Ingen har ännu försökt påvisa effekten av det men osannolikt är det inte. Många tycker ju också det ser tufft ut.

3. Mindre ljus på kvällen

Ett radikalt sätt att undvika kvällsljus är förstås att alltid lägga sig tidigt i ett mörkt rum. Studier har också visat att om föräldrar lyckats införa fixa läggtider före kl. 22 somnar deras tonåringar tidigare, blir piggare och drabbas mer sällan av depression. Bestämda läggtider har alltså en klart förebyggande effekt och införs nog också lättast redan före tonårstiden.

Har en elev redan utvecklat en försenad sömnfas som följd av sena kvällsvanor, är det emellertid ofta svårt att ändra på det bara genom införande av bestämd läggtid. Har man försenad sömnfas kan man inte somna innan den inre klockan signalerar natt, även om man försöker. Kvällen är dessutom den tid på dygnet dessa ungdomar fungerar bäst, i en del fall rentav den enda tid de tycker det är roligt att leva. Det kan man ibland göra klokt i att respektera, om man vill ha dem med sig på andra åtgärder.

En bidragande orsak till att vissa människor lättare får försenad sömnfas kan vara att deras inre klockor är känsligare för kvällsljus. Man bör därför se till att ha så dämpad belysning som möjligt i rummen där man vistas på kvällen.

Att sitta vid en dataskärm på kvällen är inte bra. Men att hindra ungdomar från att göra det är oftast inte realistiskt. Även då kan solglasögon vara en hjälp. Det finns också speciella glasögon (så kallade blue blockers) som effektivt filtrerar bort just det blåa ljus som styr den inre klockan. De är dyra men kan vara värda att pröva. Kan beställas från www.lowbluelights.com. Bäst effekt bör man få om glasen används kontinuerligt hela kvällen.

4. Regelbundna sömnvanor

I början, när man fortfarande har en kronisk sömnskuld att betala av, kan det vara svårt att avstå från att sova ut på lördagar och söndagar. Men ju längre man sover då desto mer ruckar man sin inre klocka bakåt igen. Orkar man, är det bäst att vakna och få morgonljus vid niotiden även på helger. Man kan också välja att i början tidigarelägga uppvaknandet med en timme för varje helgdag.

När en tonåring väl lyckats förskjuta sin sömnfas tillräckligt framåt för att kunna somna vid tio till elva på kvällen, kan han pröva sig fram till hur länge han vågar sova på helgerna. En del somnar inte förrän efter midnatt på söndagskvällen om de sovit till klockan elva på morgonen. Dels har sömnfasen ruckats bakåt, dels har de mindre sömnskuld som hjälp att somna på kvällen.

Oftast är det bästa att fortsätta gå upp runt klockan nio även om man varit sen kvällen före. Man kan trösta sig med att nästa natts sömn blir litet djupare och effektivare när man har en större sömnskuld.

Man kan ha stor hjälp av att föra bok över sina sömntider. När jag på många ställen i denna text skrivit ”man”, menar jag som regel föräldrarna. Man ska inte lägga hela ansvaret på tonåringen – få är i denna ålder mogna att klara av det. Använd gärna kopior av den "sömnnattbok" som finns i slutet av texten.

5. Allmänna råd

Det är sällan någon mening med att lägga sig innan man tror att man kan somna. Risken är att man lär sig att det är svårt att somna och den tanken kan försvåra insomnandet.

Man ska undvika fysisk aktivitet timmarna före insomnandet. Däremot är fysisk aktivitet på dagarna viktig, eftersom det förbättrar sömnen utöver alla andra goda effekter på hälsan.

Man ska inte äta alldeles innan man somnar men gärna några timmar tidigare. Det ska helst vara en kolhydratrik måltid och har man inga viktproblem gärna snabba kolhydrater. En banan kan vara bra. Inget kaffe eller coca-cola på kvällen. Te i liten mängd stör dock sällan insomnandet.

Inte för varmt i sovrummet – man sover bättre i ett svalt rum. Inandningsluften kyler då av kroppen inifrån och den temperatursänkningen underlättar insomningen. Men ett varmt täcke kan man ha – det är svårare att somna om man fryser.

Jag råder dessutom ungdomar med tendens till försenad sömnfas att äta omega-3-kapslar, såvida de inte väljer att äta fet fisk varje dag. De viktiga fiskfetterna har nämligen visat sig verka förebyggande på depressioner och kanske borde alla barn och ungdomar äta detta. De är på lång sikt viktiga för den kroppsliga hälsan också.

6. Melatonin

Melatonin, det hormon som tallkottkörteln börjar producera när den inre klockan signalerar att det börjar dra ihop sig till natt, finns att få i form av kapslar. Det kommer till utmärkt hjälp om det inte räckt med eller om man inte lyckats få med sig tonåringen på alla förändringar av dags- och sömnrutinerna, som redovisats ovan. Och det är tyvärr inte så sällan.

Melatonin har två olika effekter på dygnsrytmen. Dels dämpar det de uppiggande signaler som den inre klockan sänder ut för att motverka sömnighet, dels kan det rucka klockan framåt eller bakåt, beroende på när det ges.

Har man varit vaken mycket länge blir man alltså dåsigare av en melatoninkapsel och många använder melatonin som ett insomningsmedel. Effekten är dock osäker – det fungerar inte för alla. Har man en försenad sömnfas måste man också fortsätta att ta sina kapslar varje kväll om man tar dem som insomningshjälp.

Bättre kan vara att rucka sin inre klocka litet framåt med hjälp av melatonin. Då måste man ta kapseln många timmar innan man brukar somna. Mer om detta nedan. För den intresserade finns mer att läsa under Om dygnsrytmen. Mer om detta finns att läsa under Melatonin – nyttigt men baktalat.

Utöver funktionen som reglerande ”natthormon” har melatonin många positiva effekter i kroppen. Det förhindrar bildandet av skadliga så kallade fria radikaler vilket kan motverka åldersförändringar i kroppens olika organ. Det minskar inflammationsprocesser och har till och med använts vid behandling av blodförgiftning hos nyfödda. Det kan ha tumörhämmande effekter och har med framgång använts som tillägg till annan cancerbehandling.

Alla rapporter om melatoninets hälsobringande effekter har fått miljoner amerikanare att dagligen äta melatonin de senaste decennierna. Man kan nämligen köpa tabletter i vilken livsmedelsaffär som helst i USA. Det går för övrigt att göra i stora delar av världen utanför Sverige.

Tidigare varnades ofta för att långvarig melatonintillförsel kan tänkas medföra biverkningar på lång sikt. Biverkningar har påvisats vid tillförsel av mycket höga doser men aldrig av de låga doser som räcker för att ställa om vår inre klocka. Numera anses även långtidsbehandling med melatonin vara sannolikt helt ofarligt.

Hur får man tag på melatonin?

I Sverige finns vanligt melatonin tyvärr inte att få ens på recept av läkare, såvida denne inte begär särskild licens hos Läkemedelsverket. Anledningen till detta är att melatonin klassats som läkemedel men inte är patenterbart. Det är därför inte är lönsamt att få det godkänt i sin enkla form – sådant kostar mycket pengar. Våra myndigheter har inte heller vågat släppa det fritt som i USA.

En så kallad ”slow release” tablett (Circadin), där melatoninet långsamt frigörs under hela nattens lopp, har däremot godkänts för användning till gamla människor med nedsatt egenproduktion. Den ska inte användas vid försenad sömnfas, eftersom det melatonin som då tas upp i kroppen mot morgonsidan kan motverka kvällseffekten genom att försena sömnfasen ytterligare.

Trots att Circadin aldrig visats ge effekt vid försenad sömnfas har alltfler barn och ungdomar fått detta på senare tid. Det beror på att Läkemedelsverket föreslår förskrivning av det redan godkända Circadin när läkare begär licens för vanligt melatonin att tas till kvällen. Många läkare gör tyvärr vad Läkemedelsverket föreslår då kunskaperna om melatoninets olika effekter ännu inte är tillräckligt etablerade. Skriver läkaren att Circadin inte ska ges vid försenad sömnfas beviljas dock licensen.

Många människor med försenad sömnfas har sedan många år löst sina insomningsproblem genom att beställa melatonin på nätet. Man ska ha klart för sig att man då bryter mot Läkemedelslagen eftersom samma melatonin, som i USA är ett kosttillskott, klassas som läkemedel i Sverige.

Hur tar man melatonin?

Som ovan nämnts kan man använda sig av melatonin på i princip två olika sätt, som dessutom går att kombinera. Tas det någon timme före önskad insomningstid utnyttjar man melatoninets förmåga att dämpa den inre klockans uppiggande signaler. Dosen är då ofta 2-5 mg men alla elever svarar inte så bra på denna metod.

Tas melatoninet så sent saknar det effekten att tidigarelägga sömnfasen annat än indirekt. Eleven får litet mindre ljus i ögonen på kvällen och i bästa fall litet mer på helgdagsmorgnar vilket kan bidra till tidigareläggning. Enligt min erfarenhet måste eleven dock oftast fortsätta medicinera varje kväll under skolveckorna.

Då många elever inte hade någon hjälp av höga doser till kvällen, har jag övergått till att utnyttja melatoninets förmåga att tidigarelägga hela dygnsrytmen. Då tar man en liten dos flera timmar innan tallkottkörteln sätter igång sin egen produktion. Det brukar den göra cirka två timmar innan man somnar men den tiden är olika hos olika människor. Sex till åtta timmar före insomnandet brukar oftast ge god effekt. Det betyder inte att man somnar då men att man kan somna litet tidigare för varje kväll.

Har man en tonåring som inte kan somna förrän mellan tolv och två på natten, kan det alltså vara lämpligt att ge en eftermiddagsdos vid fem-sextiden. En liten nackdel med denna metod är att melatoninets rogivande effekt kan medföra en viss dåsighet timmarna efter intaget. Den är alltid mest påtaglig de första kvällarna, då eleven fortfarande har en stor sömnskuld kvar. Efter någon vecka, när hen blivit piggare på dagen, är det ett fåtal som känner av den. Man bör dock alltid informera om detta och avråda från bilkörning första veckan om minsta trötthet föreligger.

För att minimera den rogivande effekten ska dosen vara låg: helst 0,5 mg, högst 1 mg. Fördelen med denna metod är att hela dygnsrytmen tidigareläggs. Redan efter en vecka kan man somna någon timme tidigare även utan melatonin. Man bör ändå fortsätta några veckor om man vill somna ännu tidigare.

Ibland räcker det med dessa veckors melatoninbehandling för att man sedan ska kunna hålla ställningarna med morgonljus, mycket utevistelse och sparsam kvällsbelysning. Man kanske bara behöver ta sina melatonintabletter på veckohelgerna, då man annars brukar rucka sin inre klocka bakåt.

Hur länge effekten sitter i varierar dock, beroende på olika genetiska anlag och levnadsvanor. Många behöver sitt melatonin många år för en tillräckligt bra sömn.

Många elever med försenad sömnfas, som haft svårt att få i sig ett morgonmål före skolan, har rapporterat att det gått lättare sedan de fått melatonin. Även magsäcken tycks alltså vakna tidigare.

Vetenskapliga studier

Förekomsten av försenad sömnfas hos tonåringar har de senaste decennierna ökat över hela världen och beräknas nu i olika studier till 7-16%, sannolikt ännu högre i till exempel Island och delar av Asien. I en sömnenkät som år 2009 besvarades av 456 leksandselever i åldrarna 14-19 år svarade 58 (13%) ”ja” på frågan om de ville ha hjälp att kunna somna tidigare på kvällarna.

De flesta behandlingsstudier som gjorts på vanliga skolungdomar har handlat om de sömnhygieniska råd som redovisats ovan, ibland kombinerat med ljusbehandling. Man har kunnat visa att elevernas kunskaper om sömn har bättrats men sällan deras sömnvanor. Bristande motivation att ändra levnadsstil har angetts som orsak till detta.

Kognitiv terapi har visat effekt på utvalda elever men är knappast en realistisk lösning på detta jätteproblem.

Jag genomförde våren 2009 en liten pilotstudie på vanliga elever för att dokumentera effekten av melatoninintag vid försenad sömnfas. Det är den första studien över detta som gjorts i Sverige. Den artikel jag skrev om studien refuserades tyvärr av Läkartidningen då jag saknade kontrollgrupp. Då intresserade kollegor kan tänkas ha intresse av att läsa artikeln finns den nu på denna hemsida under länken Melatoninbehandling av insomningssvårigheter hos skolungdomar – en pilotstudie.

Våren 2010 gjorde jag en ny studie, denna gång placebokontrollerad och i samarbete med Stressforskningsinstitutet. Studien är nu publicerad i Chronobiology International. Resultaten överensstämde helt med pilotstudiens. Sedan eleverna fått 1 mg melatonin på eftermiddagen under två veckor kunde de sova drygt en timme längre varje natt före skoldag. De blev också signifikant piggare under hela skoldagen.

Detta är den första placebokontrollerade studien i världen som visat att metoden fungerar även på tonåringar med sina ofta oregelbundna kvälls- och morgonvanor. Den minskade dagtröttheten är det kanske viktigaste fyndet, då det har dokumenterat positiv effekt på inlärningsförmågan. Detta är av särskilt betydelse för ungdomar från underprivilegierade familjer med ofta mindre läsbegåvning och mindre föräldrastöd. Deras sömnproblem riskerar att öka redan existerande klyftor eftersom skolmisslyckande som bekant är en av de största riskfaktorerna för psykisk ohälsa, kriminalitet och missbruk.

Det är inte bara den psykiska och sociala hälsan som kan påverkas för livet av kronisk sömnbrist under skolåren. En färsk studie tydde på att om friska tonåringar som sov 6 timmar per natt fick en timmes extra sömn (som de fick i vår studie) skulle deras insulinresistens förbättras med 9 procent. Det innebär en minskad risk för framtida diabetes, fetma och så kallat metabolt syndrom.

Ett folkhälsoproblem

Med stor sannolikhet går alltså tiotusentals svenska skolungdomar omkring med kronisk sömnbrist som kan påverka hela deras framtid. Deras trötthet är sannolikt också en bidragande orsak till att svåra trafiklyckor är starkt överrepresenterade i åren runt tjugo.

Försenad sömnfas fyller därmed kriterierna för ett folkhälsoproblem genom att

Det krävs en nationell strategi för att bäst tackla detta problem och enligt min uppfattning har elevhälsan i alla landets skolor där en nyckelroll.

Som skolläkare i lilla Leksand skrev jag de sista åren ut melatonin till mellan tjugo och trettio nya elever varje år, då jag bedömde att vår rådgivning, som ofta inkluderade dagsljuslampa på morgonen, inte gett eller hade förutsättningar att ge önskat resultat. Det fick vi däremot praktiskt taget alltid efter melatonin. Siffrorna talar för att 2-3 % av alla högstadie- och gymnasieelever skulle blir piggare under hela skoldagen först om de också fick melatonin, grovt uppskattat 15–20 tusen elever i Sverige.

Varför får då bara ett fåtal av dem med kraftigast försenad sömnfas tillräcklig hjälp med sin sömnbrist? En orsak är att kunskaperna om försenad sömnfas ännu inte är tillräckligt spridda – tillståndet har även internationellt börjat diskuteras på allvar först det senaste decenniet. En annan att många skolläkare anser att det enligt skollagen inte är deras uppgift att skriva ut mediciner.

Den nya skollagen säger att elevhälsans fokus ska vara förebyggande och hälsofrämjande insatser i ett bredare perspektiv, ”även om det också ska vara möjligt för eleverna att få hjälp med enklare sjukvårdsinsatser”. Själv ser jag inte försenad sömnfas som en sjukdom utan som ett hälsohotande tillstånd som kan och bör förebyggas. När jag då skriver licensansökan och recept på melatonin kan det betraktas som en enklare hälsovårds- snarare än sjukvårdsinsats. Vad man än vill kalla den är den enkel. Den tar högst några minuter om man har formuläret till licensansökan inlagt som färdig fil på datorn. Diagnosen bör ju redan vara ställd av alla skolläkare när de förebyggande sömnhygieniska råden gavs och uppföljningen kan till stor del skötas av skolsköterskan.

Alternativet är att alla tiotusentals elever som bedöms vara i behov av melatonin remitteras till vårdcentraler eller barn- och ungdomskliniker. Till vilka kostnader för samhället? Till vilka besvär för familjerna? Till vilken nytta? Kan det verkligen vara bra att en läkare utan tidigare kännedom om eleven och hens föräldrar och utan direktkontakt med skolsköterskan ska fortsätta att hålla i behandlingen? Är det inte bättre att skolhälsan skaffar sig kunskaper och erfarenhet av detta dokumenterat stora och vanliga skolhälsoproblem och även tar på sig den lilla extrauppgift som receptskrivande utgör i sammanhanget? Erfarenheten kan aldrig bli lika stor bland läkare utanför skolan. Alla föräldrars och lärares vittnesmål om att ”vi har fått en ny pojke/flicka” är dessutom sådant som gör det roligare att arbeta som skolläkare.

Frågan är så viktig att det kanske är dags för de myndigheter som ansvarar för folkhälsan men även för Skolverket att ta upp den till diskussion med Svenska Skolläkarföreningen.

Sammanfattning

Är du förälder till en tonåring med försenad sömnfas, försök då se till att hen skaffar sig följande rutiner:

Sömnnattbok

Ett sätt att följa framstegen är att skriva en sömnnattbok. Nedan finns länkar till en att skriva ut och själv fylla i, och ett ifyllt exempel på hur det kan se ut. (Båda är pdf-filer - för att läsa, installera Adobe Acrobat Reader.)